Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội lần đầu cho người lao động

 Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN Mẫu TK1-TS, Hướng dẫn cách viết tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) năm 2016 ban hành kèm theo quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của BHXH Việt Nam.

         

 

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Cơ quan bảo hiểm xã hội Quận ......................

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A

[02]. Số định danh: ..........................

[03]. Ngày tháng năm sinh: 14/12/1990. [04]. Giới tính: Nam [05]. Quốc tịch. Việt Nam.

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn)............ .Phường .......................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .........................

[06.3]. Tỉnh (thành phố) Hà Nội.

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): 012345678

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .Số ...............

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) Phường ..................... [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ............... [08.4].Tỉnh (thành phố) Hà Nội.

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: Số .

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) Phường .................... [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) Quận ............... [09.4] .Tỉnh (thành phố) Hà Nội

[10]. Mức tiền đóng: 3.500.000. [11]. Phương thức đóng: Hàng tháng.

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: Trung tâm y tế Phường ........................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: Nếu tham gia lần đầu thì để trống, nếu có thay đổi thông tin cần điều chỉnh thì ghi vào đây.

[14]. Tài liệu kèm theo: .....................................